Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов различных групп по данным
суточного рН-мониторирования
В.В. Горбаков, доктор медицинских наук, Ю.С. Макаров, Т.В. Голочалова.
ГИУВ МО РФ, Москва. Центральный военный клинический госпиталь
им. А.А. Вишневского, Красногорск
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) входит в число наиболее распространенных заболеваний. Согласно отчету МЗ РФ, в последние годы контингент больных с впервые выявленной ЯБДПК возрос с 18 до 26%. В настоящее время под диспансерным наблюдением с диагнозом язвенная болезнь находится около 3 млн. человек, из которых каждый десятый оперируется. От осложнений, связанных с неадекватным лекарственным лечением больных язвенной болезнью, в России ежегодно умирают около 6 тыс. человек в трудоспособном возрасте [1]. Поэтому вопросы лечения и профилактики ЯБДПК весьма актуальны для практического здравоохранения.
В настоящее время наряду с традиционными представлениями о патогенезе ЯБДПК существенное значение придается инфекции Helicobacter pylori (HP) как ведущему звену патогенеза и основному фактору рецидивирования ЯБДПК. Снижение кислотной продукции и эрадикация НР-инфекции резко уменьшают частоту рецидивов язвенной болезни [2]. В базисной противоязвенной терапии, направленной на купированис симптомов обострения язвенной болезни, достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и эрадикация НР, антисекреторные препараты (АСП) занимают ведущие позиции.
Установлено, что оптимальная эффективность противоязвенной терапии достигается при поддержании интрагастрального рН выше 3,0 в течение 18 часов в сутки при лечении язв желудка и выше 4,0 при лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки [7]. Для эрадикации НР целесообразно повьшение рН до 5,0 (лучше 6,0-7,0); при этом бактерия вступает в фазу деления и становится чувствительной к антибиотикам [5].
Цель настоящего исследования - изучение кислотоингибирующей активности различных групп АСП, применяемых при лечении язвенной болезни: блокаторов Н2-рецепторов гистамина ранитидина (препарат зантак фирмы Glaxo Wellcome) и фамотидина (препарат кваматeл фирмы Gedeon Richter), пилорида (комбинированный препарат ранитидин-висмута цитрат фирмы Glaxo Wellcome), омепразола (омез фирмы Dr. Reddy's Laboratories и селективного холинолитика гастроцепина (фирма Boehringer Ingelheim Ellas A.E.).
Мы обследовали 179 больных (156 мужчин и 23 женщины в возрасте от 20 до 65 лет) ЯБДПК в стадии обострения. Всем больным проводилась суточная рН-метрия с использованием системы, предназначенной для длительного непрерывного мониторирования рН желудка фирмы Synectics medical (Швеция). Для выявления кислотоингибирующего эффекта АСП проводили лекарственную пробу с ранитидином (150 мг) 40 больным, фамотидином (20 мг) 40 больным, пилоридом (400 мг) 35 больным, омезом (20 мг) 48 больным и гастроцепином (50 мг) 18 больным.
При оценке действия препарата учитывались: наличие рсзистентности к впервые принятой дозе АСП отсутствие повышения рН до 4,0 при приеме препарата; скорость антисекреторного ответа; продолжительность латентного периода отрезка времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального рН>4,0; продолжительность действия препарата по отрезку времени с интрагастральным рН>4,0 и эффективность действия - процент времени с рН>4,0 в течение суток. Все группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу и длительности заболевания.
| При выборе антисекреторного препарата, дозы, кратности, времени приема необходимо учитывать его латентный период, продолжительность действия и особенности колебания интрагастральной кислотности |
Соответствие критериям оценки действия гастроцепина в разовой дозе 50 мг было отмечено лишь у одного больного: латентный период составил 4,5 часа, продолжительность действия 4 часа. У остальных больных повышение интрагастрального рН>3 не было отмечено. Согласно результатам наших исследований антисекреторной эффективности гастроцепина, а также данным, полученным другими авторами [3, 4], гастроцепин, вводимый в максимальной суточной дозе как в энтеральной, так и в парентеральных формах, не оказывает существенного влияния на уровень интрагастральной кислотности и не может быть рекомендован как базисный АСП. Параметры эффективности других АСП представлены в таблице.
Таблица. Эффективность различных групп антисекреторных препаратов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (M±m)
|
Препарат,
Доза
|
Антисекре-
торный
эффект
|
Продолжительность, мин
|
Эффектив- ность
действия
|
Латентный
период |
Время
действия |
Ранитидин 150 мг,
n=40 |
+
- |
35
5 (12,5%) |
86,2±6,4 |
345±21,4 |
24±1,5 |
Пилорид 400 мг,
n=35 |
+
- |
31
4 (11%) |
78±8,4 |
292±23,4 |
20,3±1,8 |
Фамотидин 20 мг,
n=44 |
+
- |
35
5 (12,5%) |
115±7,8 |
392,5±23,4 |
27,3±1,6 |
Омепразол 20 мг,
n=48 |
+
- |
33
15 (32%) |
180±14,1 |
378±28,1 |
26,3±2,1 |
Как видно из нее, наибольшая резистентность к впервые принятой дозе АСП отмечена у омепразола у 15 (32%) больных, наименьшая у пилорида у 4 (11%) больных. Резистентность к ранитидину и фамотидину, существенно не отличающаяся от резистентности к пилориду, составила 12,5%.
У больных, не имевших резистентности к АСП, более быстрый ответ интрагастрального рН был выявлен на прием ранитидина и пилорида, при этом у 42% пациентов повышение рН до 4 достигалось в течение часа. Подобный эффект наблюдался у 7 (23%) больных, получавших фамотидин, и лишь у 2 (7%) принимавших омепразол. Значительный разброс времени начала ответа рН после приема АСП свидетельствует о наличии неодинаковой индивидуальной чувствительности больных язвенной болезнью к блокаторам Н2-рецепторов гистамина и ингибиторам протоновой помпы.
Пилорид имеет наименьший латентный период, который по продолжительности существенно не отличается от латентного периода ранитидина и достоверно (Р<0,05) меньше латентного периода фамотидина. Латентный период у омеза значимо (Р<0,01) больше, чем у ранитидина, фамотидина и пилорида. Фамотидин как блокатор Н2-рецепторов гистамина III поколения оказывает наиболее выраженный антисскреторный эффект. Продолжительность и эффективность действия фамотидина достоверно (Р<0,05) больше, чем у пилорида. При этом достоверных различий в продолжительности действия между фамотидином, ранитидином и омезом не установлено. Результатами наших исследований, а также данными других авторов [6] подтверждается вывод о длительном латентном периоде и относительно небольшой продолжительности действия омеза в дозе 20 мг. Оценивая продолжительность и эффективность действия АСП, мы установили, что обычно рекомендуемые суточные дозы - пилорида 800 мг, ранитидина — 300 мг, фамотидина 40 мг и омепразола 40 мг недостаточно эффективны для поддержания уровня интрагастральной кислотности, оптимального для достижения язвозаживляющего и эрадикационного эффекта. Для успешных целей базисной и антигеликобактерной терапии необходимо обязательное увеличение дозы и частоты приема АСП.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что по параметрам антисекрсторный эффект пилорида существенно не отличается от антисекреторного эффекта ранитидина. Период превосходит фамотидин и омез по продолжительности латентного периода и уступает им по продолжительности действия. Селективные М-холинолитики (гастроцепин) нецелесообразно использовать для базисной антисекрсторной терапии ЯБДПК. При выборе препарата, адекватности дозы, кратности и времени приема необходимо учитывать латентный период данного средства, эффективную продолжительность его действия и особенности суточного колебания интрагастральной кислотности.
Литература.
1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова Н. А. и др. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью // Клин. мед. 1999. № 9. С. 45-49.
2. Ивашкин В. Т. Helicobacter pylory: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гспатолог., колопроктол. 1997. Т. 7. № 1. С. 21-23.
3. Колтунов С.С. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при использовании различных видов противорецидивного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск. 2000. С. 16-18.
4. Суздалова И. Г. Суточное мониторирование внутрижелудочного и внутрипищеводного уровня рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения при лечении антисекреторными препаратами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1996. С. 14.
5. Ткаченко Е. И.Оптимальная терапия язвенной болезни // Клин. фармакол. тер. 1999. № 8(1). С.11-12.
б. Яковенко А. В. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности как метод выбора антисекрсторных препаратов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1993. С. 19-21.
7. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing ol duodenal ulcers? A model of the relationship
