Вирус коксаки как заражаются

Содержание

Норма ureaplasma parvum у женщин

Уреаплазмоз – инфекционное заболевание, вокруг которого существует много спорных вопросов. Раньше считали, что уреаплазмоз необходимо относить к группе венерических заболеваний, теперь же большинство специалистов придерживается противоположного мнения. Дело в том, что уреаплазма в малых количествах присутствует в организме совершенно здоровых людей, при этом никаких беспокойств она не доставляет. О заболевании можно говорить в том случае, если наблюдается воспаление уретры, матки или влагалища. Из следующей статьи вы узнаете, какова норма уреаплазмы в мазке у женщин.

Многие годы пытаетесь избавиться от ПАРАЗИТОВ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от паразитов принимая каждый день...

Читать далее »

Что такое уреаплазма

Уреаплазмоз – инфекционное заболевание, возбудителем которой является бактерия уреаплазма. Долгое время это заболевание относилось к классу передающихся половым путем. Однако в 1998 году в России ввели Международную классификацию болезней. Согласно этой классификации уреаплазмоз считается воспалительным процессом мочеполовых путей.

Причина его в том, что уриаплазма присутствует в микрофлоре влагалища практически 70% женщин, однако в нормальных условиях не развивается в болезнь и не вызывает неприятных ощущений. Уриаплазма относится к разряду так называемых условнопатагенных бактерий.

загрузка...

Если в организме женщины обнаруживаются уреаплазмы, однако их количество ниже определенного уровня, и не развивается в болезнь, то говорят о том, что женщина является носителем инфекции. В каком-то смысле, это даже хуже, чем конкретно болезнь. Ведь в этом случае женщина будет являться распространителем инфекции.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Возбудитель уреаплазмоза

Уреаплазмы по размерам приближаются к крупным вирусам и не имеют ни ДНК, ни клеточной оболочки. Это небольшая дефективная бактерия, ее неполноценность заключается в том, что в ходе эволюции она утратила свою клеточную стенку. Их иногда рассматривают как своеобразную переходную ступень от вирусов к бактериям.

Передача инфекции происходит в основном половым путем, но возможно и внутриутробное заражение от больной матери во время родов. Также часто дети заражаются от родителей в раннем детстве бытовым путем.

Симптомы уреаплазмоза

Считается, что инкубационный период уреаплазмоза около одного месяца. Однако, все зависит от исходного состояния здоровья заразившегося человека. Оказавшись в половых путях или в мочеиспускательном канале, уреаплазма может вести себя тихо,  и никак себя не проявлять в течение многих лет.

Устойчивость половых органов к воздействию микроорганизмов обеспечивают физиологические барьеры. Основным фактором защиты  является нормальная микрофлора. Когда нарушается соотношение различных микроорганизмов, уреаплазма начинает быстро размножаться и повреждать все, что попадается на пути. Возникает уреаплазмоз.

Следует отметить, уреаплазмоз проявляется незначительными симптомами, которые мало беспокоят больных, а часто вообще не проявляется (особенно у женщин).  Больные женщины жалуются на появляющиеся время от времени прозрачные выделения из влагалища, мало отличающиеся от нормальных.

У  некоторых может возникать чувство жжения при мочеиспускании. Если иммунитет больной совсем слаб, то уреаплазма может продвигаться выше по половым путям, вызывая воспаление матки (эндометрит) или придатков (аднексит).

Характерными признаками эндометрита являются нарушения менструального цикла, кровотечения, обильные и длительные менструации, тянущие боли внизу живота. При аднексите поражаются маточные трубы, развивается спаечный процесс, который может приводить к бесплодию и внематочной беременности. Повторные обострения могут быть связаны с употреблением алкоголя, простудой, эмоциональными перегрузками.

Не следует рассматривать наличие в организме уреаплазмы и в качестве основной причины бесплодия. На возможность забеременеть влияет не сам факт присутствия возбудителя, а наличие воспалительного процесса. Если таковой имеется, то следует незамедлительно провести лечение, причем обязательно совместно со своим постоянным половым партнером, ведь уреаплазмоз нарушает и репродуктивную функцию мужчин.

Откуда они берутся

Заразиться микоплазмой или уреаплазмой можно во время полового контакта (в том числе, во время орального секса). Также передача этой инфекции возможна во время беременности: от матери будущему ребенку.

Возможность передачи микоплазмы или уреаплазмы во время гинекологических манипуляций (на приеме у врача) не доказана.

загрузка...

Человек не может заразиться уреаплазмой или микоплазмой от животных.

Уреаплазмоз — венерическое заболевание?

Не все специалисты считают, что микоплазменную и уреаплазменную инфекции можно отнести к венерическим заболеваниям.

Дело в том, что эти бактерии могут обнаружиться у совершенно здоровых женщин и мужчин. Так например, уреаплазма была обнаружена во влагалище и в шейке матки у 40-80% сексуально активных, но при этом здоровых женщин. Микоплазма была выделена у 21-53% здоровых женщин, живущих половой жизнью.

Таким образом, если у вас была обнаружена микоплазменная или уреаплазменная инфекция, это еще не говорит о том, что вы больны.

О заболевании (микоплазмозе или уреаплазмозе) речь идет в том случае, если инфекция вызвала воспаление уретры, влагалища, шейки матки или придатков матки,  и при этом другие возможные причины воспаления исключены.

Какие симптомы вызывает микоплазма и уреаплазма

Первые симптомы инфекции могут появиться уже через 2-3 недели после заражения. Но у некоторых женщин заболевание может длительное время протекать бессимптомно, переходя в хроническую форму.

Микоплазма и уреаплазма могут вызывать следующие симптомы:

  • боли и жжение во время мочеиспускания
  • учащенное мочеиспускание, иногда непроизвольное мочеиспускание
  • зуд, дискомфорт в области половых органов
  • выделения желтого, зеленого или другого цвета
  • боли во время секса
  • кровянистые выделения из влагалища во время или после секса
  • боли внизу живота
  • симптомы бактериального вагиноза: серо-зеленые выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, дискомфорт и сухость во влагалище
  • при тяжелом течении могут наблюдаться повышение температуры тела, тошнота, рвота, головные боли, ухудшение общего самочувствия.

Диагностика

Диагностика уреаплазмоза не представляет слишком большой сложности для современной медицины. Для достоверной лабораторной диагностики уреаплазмоза сегодня применяют комбинацию из нескольких методов, подбираемых врачом.

Обычно используется несколько методик для получения более точных результатов.

Бактериологический (культуральный) метод диагностики

Материал из влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала помещается на  питательную среду, где в течение нескольких суток (обычно 48 часов) выращиваются уреаплазмы. Это единственный метод, позволяющий определить количество уреаплазм, что очень важно для выбора дальнейшей тактики.

Этот же метод используется для определения чувствительности уреаплазм к тем или иным антибиотикам перед их назначением, что необходимо для правильного подбора антибиотиков (препараты, помогающие одному больному, для другого могут быть бесполезны). Обычно такое исследование занимает около 1 недели.

ПЦР

ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяющая выявить ДНК возбудителя). Очень быстрый метод, на его проведение необходимо 5 часов. Если ПЦР показывает наличие уреаплазмы в организме больного, это значит, что имеет смысл продолжать проведение диагностики. Отрицательный результат ПЦР почти на 100% означает отсутствие уреаплазмы в организме человека.

Однако ПЦР  не позволяет определить количественные характеристики возбудителя, поэтому положительный результат при ПЦР не является показанием к назначению лечения, а сам метод не может использоваться для контроля сразу после лечения.

Серологический метод (выявление антител)

Выявление антител к антигенам (характерным структурам) уреаплазм применяется при определении причин бесплодия, выкидыша, воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Для этого исследования берется кровь из вены.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммунофлюоресцентный анализ (ИФА)

Кроме перечисленных методов, в диагностике уреаплазмоза иногда используют метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). Они довольно широко распространены из-за относительно невысокой стоимости и простоты исполнения, но точность их невелика (около 50-70%).

Уреаплазма: норма у женщин

Какая норма ureaplazma  у женщин? Анализ на выявление возбудителя проводят методом посева. Показатель считается нормальным до 104КОЕ в 1 мл исследуемой среды (для более полного понимания отметим, что этот показатель говорит об обнаружении 10 000 микробных клеток в 1 мл).

Расшифровка анализа уреаплазмы у женщин подразумевает, что увеличение результата более 104 КОЕ/мл  свидетельствует о развитии процесса и рассмотрении необходимости медикаментозной терапии.

В каком случае нужно лечиться

У разных специалистов есть разные мнения на этот счет и врачи еще не пришли к единому мнению. Тем не менее, в большинстве случаев лечение назначается если:

  • мазок на флору или другие методы обследования выявили воспалительный процесс в мочеполовых органах
  • если посевы на М. hominis или Ureaplasma spр. показали титр 10*4 КОЕ/мл и выше
  • перед операциями или другими манипуляциями в гинекологии и урологии (гистероскопия, введение внутриматочной спирали, лечение дисплазии шейки матки и т.д.)
  • если есть бесплодие, и все остальные анализы в норме
  • при обнаружении М. genitalium

Микоплазма, уреаплазма и другие инфекции

Микоплазма и уреаплазма могут быть не единственной находкой при обследованиях.

Часто помимо этих бактерий также обнаруживаются хламидии, трихомонады, ВПЧ, вирус герпеса или другие венерические инфекции. В этом случае схема лечения составляется с учетом всех обнаруженных инфекций.

Микоплазма, уреаплазма и бактериальный вагиноз

Несмотря на то, что бактериальный вагиноз не является заболеванием, передающимся половым путем, микоплазмы часто обнаруживаются при бактериальном вагинозе. Ученые считают, что причиной является снижение местного иммунитета, вызванное нарушением состава микрофлоры влагалища.

То есть, микоплазмы и уреаплазмы могут длительное время находиться в организме, не вызывая никаких проблем, и активироваться только при появлении благоприятных для себя условий (снижение иммунитета, нарушение состава микрофлоры влагалища, присоединение других инфекций).

Лечение бактериального вагиноза в этой ситуации может само по себе привести к нормализации общего состояния, и к уменьшению количества микоплазм и уреаплазм до «нормальных», допустимых величин.

Как лечить микоплазму и уреаплазму

В лечении микоплазмы и уреаплазмы применяются антибиотики. Существует несколько антибиотиков, эффективных в лечении микоплазмоза и уреаплазмоза:

  • Тетрациклин
  • Доксициклин (Юнидокс Солютаб)
  • Кларитромицин (Клацид)
  • Эритромицин
  • Азитромицин (Сафоцид, Сумамед)
  • Рокситромицин (Роксид)
  • Джозамицин (Вильпрафен)

Выбор препарата, дозировка и длительность лечения определяется лечащим врачом.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Наиболее часто применяемые препараты:

  • Сумамед – антибиотик – макролид. Рекомендуемая доза – 500 мг – 1000 мг в сутки. Принимать 1 раз в день (таблетки, или капсулы). Длительность лечения определяется лечащим врачом;
  • Клацид – антибиотик группы макролидов. Лечиться следует по 500 мг (2 таблетки по 250 мг) два раза в сутки. Продолжительность лечения устанавливает специалист;
  • Доксициклин – тетрациклиновый антибиотик. Обладает широким диапазоном активности. Его следует принимать в капсулах по 100-200 мг в сутки, в зависимости от назначенной схемы лечения заболевания;
  • Лациум – пробиотик. Принимать раствор-суспензию, по 1-2 саше в сутки. Препятствует развитию дисбактериоза кишечника и других осложнений на фоне приёма антибиотиков;
  • Аскорбиновая кислота – принимать по 100 мг 2-3 раза в сутки. Лекарство способствует поддержанию защитных сил и уменьшению воспалительного процесса при заболевании.

Свечи от уреаплазмы для женщин

Лечение проводится вагинальными свечами, в состав которых включаются антибиотики (для более прицельного их действия), противогрибковые ингредиенты и противовоспалительные составляющие.

Хорошо зарекомендовали себя:

  • Тержинан – вагинальные свечи, обладающие одновременно антибиотическим и противогрибковым эффектом. Также в их состав входят вещества, снимающие воспаление, боль, и обладающие антисептическими свойствами.
  • Генферон – свечи, способные подавлять жизнедеятельность, рост бактерий и вирусов, снимающие боль и дающие иммуностимулирующий эффект;
  • Гексикон – свечи с основным антисептическим свойством. Дополняют лечение антибиотиками.

Как проверить, помогло ли лечение

Чтобы проверить, было ли эффективным лечение, после его окончания нужно сдать повторные анализы.

Если после лечения M. hominis или уреаплазмы больше не выявляются, либо если их количество (титр) составляет менее 10*3КОЕ/мл, значит, лечение было эффективным.  Если у вас была обнаружена М. genitalium, то критерием выздоровления считается отрицательный результат ПЦР после лечения.

Некоторые специалисты считают, что после окончания лечения женщине необходимо сдавать анализы на микоплазму или уреаплазму каждый месяц перед менструацией или через 1-2 дня после менструации еще в течение 3 месяцев.

Что делать, если лечение не помогло

Некоторые типы (штаммы) микоплазм имеют устойчивость к определенным антибиотикам. И если лечение не помогло, это не значит, что врач некомпетентен и назначил вам неправильные лекарства – это значит, что «ваши» микоплазмы или уреаплазмы нечувствительны к этим лекарствам.

Затем лечение корректируется и назначается повторный курс лечения другими антибактериальными препаратами. После окончания курса лечения нужно снова сдать анализы, чтобы узнать, было ли это лечение эффективным.

Нужно ли лечиться половому партнеру

Это зависит от нескольких факторов. Если у вас была обнаружена М. genitalium, то ваш половой партнер должен обратиться к урологу и сдать анализы на эту инфекцию. Если у него также будет выявлена М. genitalium, то ему будет назначено лечение.

Если у вас были выявлены M. hominis или уреаплазма, то ваш партнер должен посетить уролога только если у него есть симптомы воспаления мочеполовых органов (жжение и боли во время мочеиспускания и эякуляции, выделения из уретры с неприятным запахом, покраснение наружного отверстия уретры и т.д.)

Также обследование половому партнеру может понадобиться, если у него нет никаких жалоб, но у вас есть проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка (бесплодие неизвестной причины, 2 и более выкидыша подряд).

Ответы на часто задаваемые вопросы

Мы собрали для вас наиболее часто задаваемые вопросы пациентов и ответы экспертов на них:

  1. Вопрос: Может ли уреаплазма привести к бесплодию?
    Ответ: Да, болезнь нередко является причиной невозможности наступления беременности.
  2. Вопрос: Есть ли запах выделений при уреаплазме у женщин?
    Ответ: При тщательной гигиене половых органов запахи от уреаплазмоза не возникают.
  3. Вопрос: Уреаплазма у женщин влияет ли на зачатие?
    Ответ: Да, уреаплазмоз может стать причиной проблем зачатия ребёнка.
  4. Вопрос: Уреаплазма у одного партнёра есть у другого нет: причины такого явления?
    Ответ: Наличие возбудителя у одного партнёра не означает обязательное заражение им другого. Особенно при сильном иммунитете второго.
  5. Вопрос: Уреаплазма у женщин: заразна или нет?
    Ответ: Условно-заразна. Инфекция может передаться, а может и нет, у второго партнёра может просто быть бессимптомное носительство.
  6. Вопрос: Даёт ли уреаплазма у женщин зуд?
    Ответ: Да, зуд и боль являются признаками болезни.
  7. Вопрос: Лечится ли у женщин запущенная форма уреаплазмы?
    Ответ: Да, лечить эту форму необходимо, можно и нужно, чтобы избежать осложнений.
  8. Вопрос: Какой инкубационный период уреаплазмы у женщин?
    Ответ: Уреаплазмоз не имеет чёткого временного критерия от момента проникновения микроба до развития клиники болезни, поэтому инкубационный период может быть и 2 недели и несколько недель, месяцев.

Источники:

  • https://www.mygynecologist.ru/content/mikoplazma-i-ureaplazma-chto-eto-i-chto-delat
  • http://www.gynecologia.info/statya.php?st=25
  • http://www.academ-clinic.ru/bolezny/ureaplazma-u-genschin
  • http://mama66.ru/pregn/750

Микробиология и пути передачи вируса гепатита В. Диагностика заболевания

  • История открытия возбудителя
  • Микробиология
  • Патогенез гепатита В
  • Иммунитет
  • Распространенность заболевания
  • Как передается гепатит В
  • Диагностика гепатита В
  • Основные маркеры вирусного гепатита В (таблица)

Вирусный гепатит В широко распространен во всех странах мира. Заболевание отличается исключительно высокой степенью заразности, ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных, является огромной медико-социальной проблемой. Вирус гепатита В (НВV) поражает, в основном, печень. Цирроз органа и гепатоцеллюлярная карцинома являются грозными осложнениями заболевания. Резервуаром и источником инфекции являются больные острой и хронической формой заболевания, протекающими бессимптомно. Инфекционный потенциал вирусов (заразность) в 100 раз выше вирусов иммунодефицита человека. Они обладают выраженной способностью к мутациям, высокой устойчивостью и канцерогенностью. Возбудители в большом количестве обнаруживаются в крови и других биологических жидкостях организма, вызывают продолжительную вирусемию.

Передается гепатит В многими путями, основными из которых является парентеральный (при переливании крови или ее компонентов) и при внутривенном употреблении наркотиков. Для заражения достаточно 0,1 — 0,5 мкм. крови. Основным резервуаром инфекции являются хронические носители HBs антигена. Многофакторность способов передачи, чрезвычайно высокая степень устойчивости вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость всех групп населения к инфекции способствуют распространению заболевания во всех странах мира. Около 2 млрд. человек в мире сегодня имеют признаки контакта с вирусами гепатита В. Более 400 млн. из них являются хронически инфицированными, у 20 — 40% из них разовьется цирроз печени или гепатоцеллюрная карцинома. От последствий заболевания ежегодно умирает более 2 млн. больных. Хорошая иммунная система приводит к излечению 90% инфицированных лиц. Как правило, болезнь приобретает хроническое течение у лиц с врожденными и приобретенными иммунодефицитами.

История открытия возбудителя

В 1962 — 1964 годах В. Blumberg (американский врач биохимик, ученый) при исследовании сыворотки крови коренного австралийца (аборигена) обнаружил необычный белок — прецепитирующий антиген, ассоциирующийся с заболеванием вирусного гепатита (позднее назван австралийским антигеном), за что в 1976 году был удостоен Нобелевской премии.

В 1968 году А. М. Prince этот белок обнаружил в сыворотке крови человека, который находился в инкубационном периоде заболевания, развившегося в результате переливания крови.

В 1970 году Д. Дейн обнаружил под электронным микроскопом мельчайшие сферической формы частицы (частицы Дейна), оказавшиеся возбудителями инфекционного гепатита — вирусы гепатита В.

Первая вакцина от заболевания была разработана в 1977 году в США.

к содержанию ↑

Микробиология

Принадлежность вируса гепатита В:

  • Семейство Hepadnaviridae.
  • Род
  • Вид Вирус гепатита В.

В структуре генома содержится дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК).

НВV является самым мелким вирусом. Представлен 3-я формами:

  • Частицы Дейна (вирионы) обладают антигенными свойствами и проявляют выраженную инфекционность. Они имеют сферическую форму. Диаметр составляет 42 — 47 нм. Окружены двойной липидно-белковой оболочкой. Ядро содержит ДНК и ДНК-зависимую полимеразу. Обладают тропизмом к ткани печени.
  • Часто в сыворотке крови обнаруживаются частицы, не проявляющие инфекционных свойств. Они не имеют ядра. Одни из них имеют сферическую форму (диаметр составляет 22нм.), другие — нитевидную форму (размер 22 х 50 — 230 нм.). При большом увеличении просматривается их поперечная исчерченность. Частицы формируются из отрезков поверхностного антигена (HBsAg) и производятся в избытке при репликации вирусов.

Строение вируса гепатита В

HBV состоит из нуклеокапсида, окруженного внешней оболочкой. Имеет сферическую форму. Его диаметр составляет от 40 до 48 нм.

Суперкапсид HBV

Внешняя оболочка вируса (суперкапсид) состоит из липидов. Она содержит 3 гликопротеина, или поверхностных антигена (Ag), включая наиболее активно продуцируемый S-протеин, известный как HBsAg (поверхностный «австралийский» антиген). HBsAg при заболевании продуцируется в огромном количестве. Его обрывки — сферические и нитевидные частицы присутствуют в крови даже при отсутствии вирионов в крови.

Капсид HBV

Капсид имеет форму икосаэдра, состоит из 180 капсомеров (структурных белковых субъединиц). Его диаметр составляет 27 нм. Нуклеокапсид содержит ДНК и прикрепленные к ней ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу) и протеинкиназу.

Геном окружен core-белком — HBcAg (сердцевидный антиген). В структуре вириона находятся также ядерный HbcAg и его секретируемая часть HBeAg (антиген инфекционности), который выделяется в кровь при репликации вирусов и малоизученный HBxAg.

ДНК HBV

Молекула ДНК HBV имеет кольцевидную форму, двухцепочечная: одна цепь полная — (-) нить, вторая меньшей длины (короче на 20 — 30%) — (+) нить. Длинная нить содержит около 3200 нуклеотидов, к ней присоединена молекула полимеразы. Короткая нить содержит 1700 — 2800 нуклеотидов. За репликацию вирусных частиц и синтез белков отвечают регуляторные последовательности ДНК. Ген S ДНК кодирует HBsAg, ген С — HBcAg, ген Р — полимеразу, ген Х — белок -регулятор экспрессии генов.

Репликация вируса

Репликация HBV (репродукция) происходит в клетках печени — гепатоцитах. В ходе этого процесса в их цитоплазме образуется огромное количество HBsAg. Белок поступает в кровь, что фиксируется методами лабораторной диагностики. Менее интенсивно вирусы реплицируются в клетках поджелудочной железы, почек, лимфоцитах и костного мозга. HBcAg в сыворотке крови практически не обнаруживаются. Они локализуются в ядрах клеток. HBeAg (субъединица HBcAg) проникает в кровь. Его обнаружение свидетельствует об активной репликации вирусов и их высокой резистентности. Репликация вируса на рисунке ниже.

Антигены вируса гепатита В

Антигены представляют собой чужеродные белки, при попадании в организм которые вызывают образование антител. В роли антигенов вируса гепатита В выступают австралийский (поверхностный) антиген HBsAg и два ядерных HBcAg и HBeAg.

Австралийский антиген (поверхностный) HBsAg

Австралийский антиген был открыт американским ученым Барухом Блумбергом в 1964 году. Австралийским (старое название) он был назван потому, что впервые был обнаружен в сыворотке крови коренного австралийца. HBsAg входит в состав суперкапсида, продуцируется при заболевании в огромном количестве уже с конца инкубационного периода, сохраняется в период желтухи и в большинстве случаев исчезает лишь в период выздоровления. Его отрезки в виде сферических и нитевидных частиц присутствуют в крови даже при отсутствии вирионов в крови, не обладают инфекционными свойствами.

  • Поверхностный антиген состоит из гликопротеина и липида. В его частицах различают 3 протеина (пре-S1, пре-S2 и S), углеводный и липидный компоненты. Присутствует также рецептор, чувствительный к полимеразному альбумину, который способствует проникновению вируса в клетку.
  • HBsAg адсорбируется на мембранах гепатоцитов, их много в крови, они присутствуют в моче, сперме и слюне больных и здоровых антигеноносителей.
  • Австралийский антиген обладает относительно низкой иммуногенностью. Он способен длительно персистировать в организме больного.
  • HBsAg устойчив к детергентам (поверхностно-активные вещества), в том числе протеазам (протеолитическим ферментам).
  • Существует несколько подтипов австралийского антигена (ayw, ayr, adr и adw). Их распределение разное на разных территориях, что может служить относительным эпидемиологическим маркером вирусного гепатита В.
HВcAg (HBcorAg)

HВc антиген локализуется в ядрах гепатоцитов. Представляет собой нуклеопротеин. Его секретируемой частью является HВeAg, который образуется в процессе превращения белка precore в структурный белок core. Обнаруживается в биопатах печени, в кровь не секретируется. Обладает выраженной иммуногенностью. Является маркером репликации вируса. Выявляется методом ИФА.

HBeAg

HBe является ядерным антигеном. Представляет собой протеин. Обладает иммуногенностью. Нахождение его в сыворотке крови указывает на инфекционность. Высокое содержание HBe антигена в крови коррелируется с повышенным уровнем частиц Дейна и высоким титром HBs антигена. Обнаружить HbeAg можно только методом ИФА в цитоплазме клеток печени. Методом РИА Hbe антиген при заболевании выявляется в сыворотке крови в 100% случаев.

HВxAg

HВx антиген сегодня является малоизученным. Считается, что он играет определенную роль в репликации вирусов и развитии гепатоцеллюлярной карциномы — первичной злокачественной опухоли печени (рак печени).

Генотип вируса

В настоящее время выделено 10 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H, I и J. Их определение помогает выявить связь между источником инфекции и больным, так как генотипы имеют различное географическое распределение. Генотипы различаются друг от друга по нуклеотидной последовательностью в среднем на 8%. Наиболее распространенными и изученными являются генотипы A, B, C и D.

  • Генотипы HBV А и Д распространены повсеместно.
  • Генотип А наиболее часто встречается в Европе, России, Юго-Восточной Азии, Филиппинах и Африке. Подтип А1 — в Африке, Азии и Филиппинах, А2 — Европе и США.
  • Генотип В и С распространен в Японии и Юго-Восточной Азии.
  • Генотип Д распространен на Ближнем Востоке, Индии и в средиземноморском регионе.
  • Генотип Е распространен в африканских странах, расположенных к югу от Сахары.
  • Генотип F распространен на Аляске, в Южной и центральной Америке
  • Генотип G встречается в виде спорадических случаев в Германии, Франции и США.

Разные генотипы вирусов по разному отвечают на лечение, обладают разным воздействием на печень и продолжительность заболевания. Так гепатит В, вызванный вирусами генотипа В и С, часто протекает с повреждением печени, генотипом А — хорошо излечивается противовирусными препаратами.

Устойчивость НВV

Вирус гепатита В отличается большой устойчивостью:

  • Сохраняет жизнеспособность в течение 4-х недель на разных поверхностях и в засохшей крови на одежде.
  • Около 5 часов сохраняет активность при воздействии хлороформа и эфира, 18 часов — при воздействии кислот (pH= 2-3).
  • Выдерживает многократное замораживание и оттаивание. Сохраняет активность до 7 суток при высушивании при температуре 25° С.
  • Вирусы инактивируются только через 10 часов от момента воздействия tо60, через 10 — 20 минут от момента кипячения, через 1 час от момента обработки сухим жаром.
  • При воздействии современных дезинфицирующих средств вирус инактивируется через 60 минут.
  • На оборудовании и аппаратуре медицинского назначения вирусы сохраняются несколько дней и даже недель. В шприцах, загрязненных инфицированной кровью, ДНК вируса сохраняется до 8 месяцев.
  • HBsAg не разрушается на лезвиях бритв, маникюрных приборах, марле, вате, белье, салфетках и полотенцах до 6 месяцев.

Убивает вирус автоклавирование в течение 45 минут при tо120, стерилизация сухим жаром в течение 1 часа при tо180, кипячение в течение 30 минут, прогревание в течение 10 часов при tо60.

Вирус разрушается в щелочных средах. Губительно действуют на HBV перекись водорода, формалин, хлорамин и фенол.

к содержанию ↑

Патогенез гепатита В

При попадании в организм человека, вирус фиксируется на клеточной мембране. Далее проникает внутрь клетки, где происходит его репликация. Поражение печеночной клетки происходит не в результате прямого цитопатического действия возбудителя, а в результате воздействия цитотоксических иммунных комплексов с участием HLA (комплекса гистосовместимости). Иммунные комплексы (ИК) образуются в результате взаимодействия вируса и антител (Hbs Ag + AT). Они направлены как на внеклеточно расположенные вирусы, так и на инфицированные клетки печени.

Гибель печеночных клеток приводит к дистрофии органа и развитию некротических изменений. Патологический процесс развивается в центрах печеночных долек и перипортально. Со временем развивается фиброз органа и поражение желчных ходов, что приводит к развитию холестаза — уменьшению поступления желчи в 12-и перстную кишку.

Активизация прооксидантных и угнетение антиоксидантных процессов приводит к набуханию и отеку печеночных клеток, изменению их рН, нарушению процессов окислительного фосфорилирования.

Сходство антигена вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций: тиреоидита, синдрома Шегрена, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гломерулонефрита, ревматоидного артрита и др.

Мощный гуморальный и клеточный иммунитет в 90% случаев приводит к выздоровлению. При слабом клеточном звене иммунной системы процесс приобретает хроническое течение.

к содержанию ↑

Иммунитет

Постинфекционный иммунитет при гепатите В напряженный и длительный, не исключается, что пожизненный. Повторные случаи болезни встречаются крайне редко. Тип иммунитета гуморальный.

к содержанию ↑

Распространенность заболевания

На показатель распространенности гепатита В влияют социальные и экономические условия.

  • Неблагоприятными регионами являются Африка, Юго-Восточная Азия, Западная часть Тихого океана (Филлипины, Индонезия) и Китай, где частота HbsAg носительства достигает 10 — 20%. Наибольшее число инфицированных регистрируется в регионах, расположенных южнее Сахары.
  • Средний уровень носительства HBsAg (от 2 до 7%) отмечается в странах Южной Америки, Восточного Средиземноморья, Южной Европы, Средней и Центральной Азии, России и странах СНГ.
  • Низкий уровень носительства HBsAg (от 0,01 до 0,5%) отмечается в странах Северной Америки, Австралии и Западной Европы.
  • В России этот показатель варьирует от 8 до 10% в Якутии, Тыве и Северном Кавказе, от 4 до 5% — в Восточной Сибири и 1% — в европейской части страны.

к содержанию ↑

Как передается гепатит В

Передача инфекции осуществляется многими путями, основными из которых является парентеральный — при переливании крови, ее компонентов и внутривенном употреблении наркотиков. Либерализация полового поведения привела к повышению количества лиц, инфицированных вирусами гепатита В при половых контактах. Большую долю больных составляют лица, инфицированные в быту. Для заражения достаточно 0,1 — 0,5 мкм. крови. Риску заражения подвергаются медицинские работники и больные, находящиеся на гемодиализе, наркоманы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, проживающие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях. Множественность путей передачи обеспечивает широкую распространенность инфекции среди населения во многих странах мира. Способствует этому высокая устойчивость вирусов во внешней среде и высокая степень восприимчивости инфекции среди всех групп населения. Возбудитель гепатита В заразнее вируса иммунодефицита в 50 — 100 раз. В странах с низким уровнем социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения при отсутствии широкого вакцинирования HBV заражаются почти все дети.

Источник HBV-инфекции (резервуар возбудителей)

Источником HBV-инфекции являются лица с бессимптомными и манифестными формами заболевания. Больные с хроническим активным вирусным гепатитом В являются основными источниками инфекции в течение многих лет и десятилетий. Степень инфекционной опасности зависит от активности патологического процесса.

Вирусы в крови инфицированных больных появляются за 2 — 8 недель до повышения печеночных проб и циркулируют в течение всего острого периода и в период хронического носительства, который формируется в 5 — 10% случаев заболевания.

В мире насчитывается около 400 млн. больных хроническими формами гепатита В — носителей HbsAg. Все они, как источники инфекции, представляют реальную огромную угрозу. Их степень заразности определяется по активности патологического процесса в печени и концентрации антигенов вирусов в сыворотке крови. Особую опасность представляют лица с врожденным и приобретенным иммунодефицитом: страдающие аутоиммунной патологией, злокачественными новообразованиями, хроническими заболеваниями паренхиматозных органов, лица, получающие иммуносупрессивную терапию.

  • Больные острым гепатитом В представляют опасность в течение 45 — 60 дней инкубационного периода, 10 — 14 дней в период продрома и 14 — 21 день в стадии выраженных клинических проявлений — всего приблизительно 65 — 95 дней. В стадии выздоровления концентрация HbsAg резко снижается. Пациенты, заразившиеся от больных острым гепатитом В, оставляют 4 — 6% всех инфицированных.
  • Больные с хроническим активным вирусным гепатитом В более заразны, чем больные с неактивной формой заболевания, первичным раком и циррозом печени.

У инфицированных лиц HBV находятся в сыворотке крови, менструальной крови, вагинальном секрете, сперме, моче, кале, слезах, слюне, желчи, грудном молоке, в асцитической и амниотической жидкости, панкреатическом соке, плевральной и суставной жидкости. Реальную опасность представляет кровь, сперма и слюна больного человека. В других биологических жидкостях концентрация возбудителей очень мала.

Пути передачи инфекции

Кровоконтактный является основным механизмом передачи гепатита В.

Пути передачи инфекции подразделяются на естественные и искусственные.

  • К естественным путям распространения HBV относятся: половой, вертикальный (от матери к ребенку), контактно-бытовой.
  • К искусственным путям распространения HBV относятся: лечебно-диагностические процедуры (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации), использование нестерильных шприцов и игл наркоманами, повреждения кожных покровов и слизистых оболочек при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктурах, чистке зубов.
Парентеральный путь передачи инфекции

Парентеральный путь (переливание крови и ее компонентов) ранее занимал ведущие позиции в структуре основных путей передачи инфекции (от 50 до 90%). В последние годы этот показатель в цивилизованных странах снизился до нескольких процентов, что связано с введением обязательной процедуры определения HBsAg методом ИФА у доноров всех категорий с последующим отстранением от сдачи крови лиц с положительными результатами обследования. Сегодня вперед выходят заражение гепатитом В при внутривенном употреблении наркотиком и активизация полового пути распространения заболевания.

Немаловажное значение имеет широкое обеспечение лечебно-профилактических учреждений инструментами и системами одноразового пользования.

В группу риска входят больные, которым вводится кровь и плазма, находящиеся на гемодиализе, онкологические и гематологические больные, лица, которым проводилась трансплантация органов.

В группу повышенного профессионального риска входят хирурги, стоматологи, онкологи, гематологи, акушеры-гинекологи, трансфузиологии, лаборанты и работающие с ними медицинский персонал. Эта категория лиц подлежит первоочередной иммунизации. Медиков необходимо прививать еще до начала учебы, больных — до поступления в гематологический или онкологический стационар.

В последние годы отмечается значительный рост передачи гепатита В при внутривенном введении наркотиков. Этот путь передачи инфекции составляет от 30 до 60% в структуре впервые инфицированных HBV с острыми формами заболевания. Заражение происходит при пользовании общими шприцами, иглами и заборе наркотических растворов из общих емкостей.

Инструментальный путь передачи инфекции

Заражение гепатитом В может произойти при использовании нестерильных инструментов, применяемых во время проведения лечебных и диагностических процедур, в процессе которых нарушается или может нарушиться целостность кожных покровов и слизистых оболочек: стоматологические процедуры, инструментальные методы обследования, инъекции, взятие крови на анализ и др. Данный путь заражения среди впервые инфицированных HBV составляет 7 — 30%.

Инфекция может передаваться при использовании нестерильных инструментов, применяемых при проведении косметических процедур (бритье, педикюр, маникюр и др.), пирсинга и татуировок.

Передача гепатита В от матери к ребенку

Подвержены риску заражения дети, рожденные от инфицированных HBV матерей. В случае развития острого гепатита в 1 и 2 триместрах беременности риск инфицирования плода невелик, а в 3 триместре заражение плода происходит в 90% случаев.

Заражение плода происходит при разрыве плаценты и в родах. По статистике на внутриутробное инфицирование плода приходится 5 — 10% случаев, на заражение плода во время родов — 90 — 95% случаев. Гепатит у новорожденных протекает в большей части случаев бессимптомно, из -за чего заболевание у них не диагностируется.

Половой путь заражения

В последние годы вследствие либерализации половых отношений отмечается резкое увеличение числа случаев передачи HBV-инфекции половым путем. В некоторых странах удельный вес случаев острого гепатита с половым путем передачи инфекции составляют 18 — 21%. В группу риска входят проститутки и гомосексуалисты. Причиной поведенческого риска среди молодого поколения являются утрата моральных устоев, алкоголизация и половая распущенность.

Контактно-бытовой путь заражения

Гепатит В может распространяется внутри семьи и организованных коллективах взрослых и детей. Способствую инфицированию несоблюдение правил личной и общественной гигиены, неудовлетворительное содержание жилищ (квартир, общежитий, домов престарелых, колоний, тюрем, детских домов и домов интернатов). В очагах хронических носителей инфекции заболевание контактных лиц происходит в 10 — 86 % случаев. Вирусы распространяются при использовании чужих зубных щеток, бритвенных принадлежностей, мочалок, полотенец, массажеров и пр. Возбудители в организм человека проникают через микротравмы на слизистых оболочках и кожных покровах.

Опасности заражения подвергаются лица, посещающие гиперэндемичные по гепатиту страны и персонал, ухаживающий за детьми.

Вирус гепатита В не передается при объятиях, рукопожатиях, чихании, через столовые приборы.

к содержанию ↑

Диагностика гепатита В

Гепатит В является потенциально опасным для жизни человека. Больные с хроническими формами подвержены высокому риску развития цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Своевременная диагностика заболевания позволяет назначить адекватную этиотропную и патогенетическую терапию. В настоящее время существует ряд анализов крови для диагностики острых и хронических форм инфекции, оценки текущего состояния больного и определения прогноза заболевания.

  • Лабораторная диагностика гепатита В сегодня сосредоточена на обнаружении HbsAg (поверхностного антигена, австралийского антигена). Обследование всей донорской крови на HbsAg обеспечили ее безопасность при дальнейшем использовании данного биологического материала.
  • Микробиологическая диагностика основывается на идентификации вируса и выявлении иммунного ответа на него.
  • Для определения тактики и прогноза болезни проводится ПЦР на гепатит В (ПЦР ДНК HBV) — количественный тест и генотип вируса.
  • «Золотым стандартом» в диагностике гепатитов является биопсия печени.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала позволяет установить нозологическую форму (гепатоз или гепатит), выраженность воспалительного процесса и фиброза органа.
  • Обязательным при обследовании больного с подозрением на гепатит В является исследование сыворотки крови на наличие вирусов гепатита С, D и ВИЧ, выявление сопутствующей патологии.

АЛТ и АСТ при гепатите В

Оценить тяжесть поражения печени можно по уровню в сыворотке крови печеночных ферментов. Особое внимание уделяется ферменту АЛТ, который при заболевании повышается в 1,5 — 2 раза. Активность АСТ несколько ниже. Обратное соотношение наблюдается при прогрессировании болезни и развитии цирроза печени. Уровень аминотрансфераз остается в норме у больных в фазе иммунной толерантности, неактивного носительства и у части больных с HBeAg-негативны хроническим гепатитом.

Обязательным для оценки выполнения основных функций печени является контроль таких биохимических показателей, как g-глутамилтранспептидаза (g-ГТ), щелочная фосфатаза, билирубин, альбумин плазмы и глобулины, протромбиновое время.

Снижение уровня альбумина, повышение g-глобулинов и удлинение протромбинового времени (часто сопровождается понижением числа тромбоцитов) являются характерными признаками цирроза печени. Снижение уровня протромбинового индекса ниже 40% говорит о критическом состоянии больного.

ПЦР на гепатит В (ПЦР ДНК HBV)

ДНК HBV ПЦР — первый диагностический маркер заболевания. ДНК вирусов появляются в сыворотке крови уже через 4 недели от начала развития болезни, HbsAg — через 2 — 8 недель. Метод обладает высокой точностью, специфичностью и чувствительностью. Показатель принято выражать в МЕ/мл. Если результат выражен в копиях, то значение в МЕ/мл делится на «5». Количественный анализ позволяет оценить степень вирусной нагрузки и применяется для оценки эффективности проводимого лечения.

При заражении мутантными штаммами HBV (по precore-области геному) секреция HВeAg нарушается и единственным методом в таком случае, подтверждающим репликацию вирусов, остается ПЦР ДНК HBV.

Биопсия печени

«Золотым стандартом» в диагностике гепатитов является биопсия печени. Гистологическое исследование биопсийного материала позволяет установить нозологическую форму (гепатоз или гепатит), выраженность воспалительного процесса и фиброза органа. При наличии клинических признаков цирроза или при обязательном назначении противовирусного лечения, независимо от степени фиброза/цирроза, биопсия не проводится.

Антигены

Антигены представляют собой чужеродные белки, при попадании в организм которые вызывают образование антител. В роли антигенов вирусов гепатита В выступают австралийский (поверхностный) HBsAg и два ядерных (сердцевинных) HBcAg и HBeAg. Для выявления антигенов используется иммуноферментный анализа (ИФА).

HBsAg (поверхностный, австралийский антиген)

HbsAg (белок) является маркером инфицированности вирусами гепатита В. Его огромное количество образуется в цитоплазме инфицированных клеток. Нахождение данного антигена в сыворотке крови фиксируется методами лабораторной диагностики. HbsAg имеет 2 полипептидных фрагмента. Один из них фрагмент preS обладает иммуногенными свойствами (вызывает образование антител, используется для приготовления вакцин), второй — фрагмент preS2 (поолиглобулиновый рецептор, способствует адсорбции HBV на гепатоцитах).

  • HbsAg начинает определятся в сыворотке крови больного в острый период через 2 — 8 недель после заражения (еще в конце периода инкубации), определяется в безжелтушный и желтушный периоды и далее исчезает в период выздоровления, что происходит через 2 — 6 месяцев в случае успешного завершения заболевания. Снижение концентрации антигенов в сыворотке крови происходит под воздействием иммунных реакций.
  • При тяжелых формах гепатита В поверхностные антигены в сыворотке крови определяются в период появления первых симптомов желтухи.
  • Регистрация HbsAg более 6-и месяцев указывает на хронизацию инфекционного процесса, что наблюдается у 10 — 20% больных.
HBcorAg (HBcAg)

Сердцевинный HBcorAg (нуклеопротеин) локализуется только в ядрах гепатоцитов. HBcorAg указывает на репликацию вирусов, обладает выраженной иммуногенностью.

Данный вид антигенов обнаруживается только в биоптатах печени и аутопсийном материале, в кровь не секретируются. Секретируемой частью HBcorAg является HВeAg, который образуется в процессе превращения белка precore в структурный белок core.

HВeAg

HBeAg (ядерный антиген) указывает на активную репликацию вируса и высокую степень инфицированности крови больного. Появляется параллельно с HbsAg в сыворотке крови в острый период болезни уже с конца инкубационного периода, существует в течение короткого времени, так как элиминируются под влиянием образующихся антител, что считается хорошим прогностическим признаком. В случае мутации вирусов ядерный HbeAg отсутствует.

HBxAg

HBxAg является наименее изученным. Предполагают, что их присутствие указывает на злокачественную трансформацию печеночных клеток.

  • Для острого гепатита В характерно появление в сыворотке крови Hbs-антигена и антител IgM к HBcAg (ядерному антигену). Появление антител в ядерному HBe-антигену указывает на высокий уровень репликации вируса гепатита В (HBV) и является маркером высокой инфекционности больного.
  • При хроническом гепатите отмечается устойчивое (не менее 6-и мес.) присутствие HbsAg. Данный антиген в этот период является маркером риска хронизации процесса.

Антитела

Иммунный ответ организма инфицированного человека проявляется выработкой антител на определенные антигены патогенного микроорганизма. При гепатите В вырабатываются антитела против таких антигенов, как HBcAg, HBeAg и HbsAg. Появление антител (сероконверсия) говорит о благоприятном течении инфекционного процесса.

Антитела к поверхностному антигену (Анти-HBs, anti-Hbs)

Аnti-Hbs появляются в сыворотке крови больного после исчезновения Hbs-антигенов спустя 2 -6 месяцев. Отсутствие антител Аnti-Hbs объясняется их активным связыванием с антигенами HВsAg. В ряде случаев отмечается период, когда в крови нет ни антигенов, ни антител (период серологического окна).

  • Как только в сыворотке крови начинают регистрируются только антитела к поверхностному антигену Аnti-Hbs, говорят о формировании иммунитета против HBV.
  • При наличии клинических симптомов заболевания и отрицательных результатах HВsAg наличие антител является важным диагностическим маркером инфицирования.
  • Иммуноглобулины класса IgM свидетельствуют об острой стадии или обострении хронического гепатита. Они определяются на протяжении 1 — 2 месяцев. Иммуноглобулины класса IgG появляются на стадии выздоровления и присутствуют в сыворотке крови после выздоровления многие годы.
  • Задержка выработки антител или их отсутствие говорит о слабом иммунном ответе и хронизации процесса.
  • Выявление в сыворотке крови только Аnti-Hbs указывает на ранее имевшее место перенесенное заболевание.
  • Антитела к фрагментам HbsAg preS1- и preS2 являются протективными, (указывают на развитие постинфекционного или поствакцинального иммунитета).
Антитела к HВcAg (Анти-HBcor IgМ и IgG)

Антитела к ядерному антигену НВс IgM являются наиболее информативными и надежными маркерами острой инфекции или активации хронической формы инфекционного процесс наряду с HbsAg. Они выявляются параллельно с HbsAg уже с конца инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений гепатита В и даже, в некоторых случаях, сохраняются в сыворотке крови в виде слабоположительного ответа в течение последующих 1 — 2 лет. Их исчезновение говорит о санации организма, либо развитии интегративной фазы заболевания.

Антитела к ядерному антигену НВс IgG после элиминации вирусов сохраняются в сыворотке крови многие годы. Защитной функции не выполняют. Их наличие указывает на текущую инфекцию или о болезни, перенесенной в прошлом. У больных с хроническим гепатитом появление антител к HВcAg (HBcorAg) IgG свидетельствуют о завершении заболевания.

Антитела к HВеAg (Анти-HВеAg)

Антитела к HВеAg появляются в стадии выздоровления и в ряде случаев сохраняются в течение 10 — 20 лет (иногда более) после перенесенного острого гепатита В.

к содержанию ↑

Основные маркеры вирусного гепатита В (таблица)

Периоды заболевания Основные маркеры вирусного гепатита В
Инкубационный период ПЦР на гепатит В — первый диагностический маркер заболевания. Реакция становится положительной уже через 4 недели от начала заболевания.
HbsAg начинают определяться в сыворотке крови больного в острый период заболевания — через 2 — 8 недель после заражения (еще в конце периода инкубации), определяются в безжелтушный и желтушный периоды и далее исчезает в период выздоровления, то есть через 2 — 6 месяцев в случае успешного излечения.
К концу периода инкубации в сыворотке крови можно обнаружить HbeAg и Анти HBcor IgM.
Острый период В острый период основными маркерами инфекции являются HbsAg и HBeAg, а также Анти-HBcor IgM, ДНК HBV и ДНК-полимераза.
При отсутствии в сыворотке крови больного HbsAg диагноз устанавливается на основании выявления антител класса М: Анти-HBcor IgM и Анти-HBе IgM.
При тяжелых формах гепатита В в сыворотке крови HbsAg определяется с появлением первых симптомов желтухи.
↓Т-лимфоциты, ↓Т-супрессоры,↑Т-хелперы.

При развитии холестатического синдрома биохимический синдром холестаза (+).

В острый безжелтушный период ↑АЛТ.

Период реконвалесценции (+) анализ на антитела HBcIgG и HBeIgG. Через 1 — 3 мес. от начала заболевания начинается нормализация АЛТ.
Хронизация процесса О хронизации процесса свидетельствует длительная (более 6 мес.) персистенция антигенов: HBsAg и HbeAg.
Излечение хронического гепатита В У больных с хроническим гепатитом появление антител HВcAg IgG свидетельствуют о завершении заболевания.
Перенесенная в прошлом инфекция Маркер перенесенной раннего заболевания является выявление антител НВс IgG и Анти-НВs.
Носительство HBV (ранее леченный гепатит или реакция на вакцину против гепатита В). Обнаружение Анти-HBs.


Watch this video on YouTube

Гепатит В. Отвечают специалисты.