ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В

В.ГОРБАКОВ, доктор медицинских наук, профессор, А.КАРШИЕВА, кандидат медицинских наук,
Х.АБДУЛАЕВА, Э.АНТУХ, кандидат медицинских наук, Н.ТОРДИЯ,
Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

В последние годы представления о течении хронической НВV-инфекции, алгоритмах ее диагностики и подходах к терапии значительно изменились. В первую очередь это связано с внедрением в широкую клиническую практику новых молекулярно-биологических методов исследования вирусов, позволяющих не только идентифицировать наличие генома возбудителя в различных средах и тканях организма, но и определять содержание вируса, а также его генотип и фенотип. Результаты лабораторных исследований стали играть ведущую роль в подтверждении диагноза, выборе тактики лечения, оценке эффективности терапии и прогноза заболевания. Вместе с тем клиническое значение ряда вирусологических исследований до конца не изучено и требует однозначной интерпретации, что существенно осложняет трактовку результатов обследования, выбор тактики ведения различных категорий пациентов и определяет необходимость выработки единых практических рекомендаций по диагностике и лечению хронической НВV-инфекции.

В 2000 г. в США состоялся симпозиум Ассоциации национальных институтов здоровья (США) Ведение пациентов с гепатитом В, 2000; в сентябре 2002 г. в Швейцарии прошел симпозиум-консенсус, посвященный данной проблеме. В целях оптимизации подходов к ведению пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) были разработаны практические рекомендации. К сожалению, уровень современных знаний не позволяет выработать однозначные стандарты, поэтому рекомендации должны совершенствоваться по мере получения новых данных.

В первую очередь необходимо обратить внимание на понятие носительство НВsAg. Раннее существовало мнение, что так называемое здоровое НВsAg-носительство связано с интеграцией в геном гепатоцита части вирусного генома, ответственного только за синтез НВsAg. При этом считалось, что НВV-ДНК в сыворотке крови не должна определяться. Однако в практических рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени приняты следующие диагностические критерии НВsAg-носительства:

• наличие в сыворотке крови НВsAg > 6 мес;
• отсутствие НВеАg и наличие anti-HВe;
• наличие НВV-ДНК в сыворотке крови в концентрации < 10⁵ копий/мл;
• нормальный уровень активности АЛТ/АСТ;
• отсутствие гистологических изменений по данным биопсии печени [1].

Следовательно, обнаружение в сыворотке крови НВsAg-носителей НВV-ДНК методом ПЦР еще не дает оснований для вывода о наличии ХГВ и уж тем более — для назначения противовирусной терапии, хотя в России подобный алгоритм диагностики ХГВ без учета концентрации вируса и данных гистологического исследования весьма распространен.

С другой стороны, в клинической практике нередки случаи, когда при явной картине цирротической трансформации печени НВV-ДНК в сыворотке крови не определяется или определяется в незначительной концентрации, а активность сывороточных трансаминаз — в норме. Кроме того, у части пациентов с НВV-инфекцией концентрация НВV-ДНК и активность трансаминаз в сыворотке крови подвержены значительным изменениям. Если принять во внимание еще и погрешности в проведении лабораторного исследования, то определение концентрации НВV-ДНК (амплификационными методами) пока не может являться основным отличительным признаком НВsAg-носительства от ХГВ.

Дело в том, что количественные амплификационные методы позволяют обнаруживать НВV-ДНК уже в концентрации менее 10² копий/мл, однако в настоящее время отсутствуют четкие представления о клиническом значении низких концентраций ДНК вируса. При современном уровне знаний для обследования пациентов с хронической НВV-инфекцией больше подходят количественные неамплификационные методы, порог чувствительности которых составляет 10⁵ — 10⁶ копий/мл. К сожалению, неамплификационные, в частности гибридизационные методы диагностики, в настоящее время в России практически не используются.

Таким образом, НВsAg-носителями являются лица, у которых в сыворотке крови методами гибридизации вирус не определяется, а при использовании амплификационных методов определения ДНК вируса выявляется в концентрации < 10⁵ копий/мл.

Течение ХГВ определяется наличием или отсутствием способности вируса продуцировать НВеАg, степенью концентрации вируса, существованием нескольких генотипов вируса (А, В, С, D, E, F, G), состоянием макроорганизма.

Можно выделить по крайней мере 2 варианта течения ХГВ.

НВеАg-позитивный ХГВ

Для начальных этапов НВеАg-позитивного ХГВ характерны существенная активность воспалительно-некротического процесса в печени, наличие в сыворотке крови НВеАg, высокая концентрация НВV-ДНК (> 10⁵ копий/мл). Затем у большинства пациентов происходит сероконверсия, т.е. из крови изчезают НВеАg и появляются anti-HВe. При этом концентрация НВV-ДНК в сыворотке крови уменьшается до уровня, не определяемого неамплицикационными методами (менее 10⁵ копий/мл), нормализуется активность трансаминаз, снижается гистологическая активность [9]. Частота элиминации HВeAg из организма в среднем составляет от 8 до 12% в год [9].

Из существующих генотипов вируса (А, В, С, Д, Е, F, G) с ранней сероконверсией НВеАg ассоциирован генотип В, чем и можно объяснить более доброкачественное течение гепатита у пациентов, инфицированных HBV [6]. Сероконверсия иногда сопровождается так называемым цитолитическим кризом.

Важно отметить, что HBV-инфекция, приобретенная в перинатальном периоде, характеризуется очень низкой вероятностью спонтанной HВeAg-сероконверсии. При этом у большинства больных отмечается нормальная активность трансаминаз. Иммуноактивная фаза заболевания с соответствующим повышением активности трансаминаз может наблюдаться только после 10—30 лет течения инфекции [5].

НВеАg-негативный ХГВ

В большинстве случаев HВeAg-сероконверсия ассоциирована с ремиссией заболевания, с переходом его от хронического течения в состояние HВsAg-носительства. Однако приблизительно у 5% пациентов могут сохраняться биохимическая активность и высокий уровень HBV-ДНК в крови после исчезновения HВeAg. В таких случаях имеет место НВеАg-негативный ХГВ, критериями которого являются:

• наличие HВsAg;
• отсутствие HВeAg при наличии anti-HВe;
• концентрация вируса > 10⁵ копий/мл или обнаружение HBV-ДНК методом молекулярной гибридизации;
• АЛТ >1,5 нормы;
• наличие гистологических признаков воспалительного процесса в печени.

При верификации диагноза исключают другие заболевания печени (коинфекция с HDV и HCV, ВИЧ, алкогольное, лекарственное поражение печени, аутоиммунные и метаболические заболевания).

Большинство пациентов с НВеАg-негативным ХГВ инфицированы так называемыми мутантными штаммами вируса. Репликативную активность вируса, сохраняющуюся после сероконверсии HВeAg, связывают с мутациями в участках вируса pre-core и core promoter.

Наиболее распространена мутация участка pre-core ДНК вируса (замена гуанина на аденин в нуклеотиде 1896), приводящая к блокированию продукции HВeAg. Встречается также мутация участка вируса core promoter, нарушающая процесс транскрипции РНК с pre-core последовательности ДНК и снижающая тем самым продукцию HВeAg [10].

Мутантные вирусы могут обнаруживаться в небольшом количестве на ранней НВеАg-позитивной стадии заболевания вместе с преобладающим диким типом HBV. Однако их доминирование над диким типом вируса отмечается только во время сероконверсии HBeAg в anti- HВe. Мутанты pre-core определяются также при острых гепатитах В.

Что обусловливает репликативное превосходство мутантов HBV и определяет их отбор в HВeAg-негативной фазе НВV-инфекции, остается неясным, но общепризнанно, что они способны к репликации даже после развития сероконверсии. Это свойство позволяет мутантам утяжелять позднюю фазу естественного течения хронической НВV-инфекции.

Нельзя однозначно связывать HВeAg-негативный гепатит только с pre-core- и core promoter-мутацией. Генотипические и фенотипические исследования вируса показали, что HВeAg-негативный гепатит может быть вызван “диким” типом вируса, а также вариантами вируса с другими неизвестными мутациями.

Клиническое течение HВeAg-негативного гепатита отличается значительными колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и клинико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальной активностью трансаминаз и низким уровнем HBV-ДНК (<10⁵ копий/мл) могут быть длительными. Обострения порой протекают агрессивно, с развитием цирротических изменений печени. Иногда рецидив хронической HBV-инфекции по клинической картине напоминает острый гепатит В.

У клинициста нередко складывается впечатление, что HBeAg-негативный ХГВ протекает более благоприятно, чем HBeAg-позитивный, с меньшей выраженностью клинической симптоматики. По всей видимости, это обусловлено тем, что серологический профиль НВеАg-негативного ХГВ и НВsAg-носительства одинаков, а врач в повседневной практике чаще сталкивается с НВsAg-носителями. Кроме того, на разных этапах болезни один и тот же пациент может являться как НВsAg-носителем, так и больным ХГВ. Поэтому основой для дифференцирования этих двух состояний в клинической практике остается регулярное определение НВV-ДНК и АЛТ/АСТ. Нами проведено сравнение клинико-лабораторных и морфологических характеристик больных HВeAg-негативным и HВeAg-позитивным ХГВ (всего 59 человек). Группа HВeAg-негативных больных ХГВ (37 человек) оказалась очень неоднородной по клинико-лабораторным проявлениям заболевания. Определение концентрации HBV-ДНК методом гибридизации с порогом чувствительности 0,7 мега-эквивалент/мл (~10⁵ копий/мл) позволило заключить, что у большей части пациентов (28 человек) вирусная нагрузка оказалась меньше порога чувствительности данного метода. Следовательно, большая часть больных, считавшихся НВеАg-негативными, оказались HBsAg-носителями. Эти больные были исключены из исследования [2] — см. таблицу.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что патологический процесс больше выражен у больных HBeAg-негативным ХГВ, при этом уровень виремии у них значительно ниже (р<0,001) [2].

Нам представилось интересным изучить связь между концентрацией HBV и активностью АЛТ у пациентов этих групп.

У HBeAg-негативных больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (r_s=0,748; р<0,001), т.е. высокая концентрация HBV-ДНК в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза.

В группе HBeAg-позитивных пациентов анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией HBV и активностью АЛТ (r_s=-0,365; р=0,147). Данный факт свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома.

HBeAg-негативный гепатит в большинстве случаев протекает доброкачественно и представляет собой фазу носительства хронической HBV-инфекции. Однако при истинном HBeAg-негативном гепатите течение заболевания агрессивное, сопровождается яркой клинической симптоматикой и высокой степенью гистологической активности [2].

Лечение ХГВ

Цель лечения ХГВ состоит в стойком подавлении репликации вируса и разрешении воспалительного процесса в печени. Отсутствие единого мнения о критериях ответа на лечение, стандартизированных методов определения концентрации НВV-ДНК в сыворотке крови, неоднородность сопоставляемых групп пациентов не позволяют адекватно сравнивать эффективность терапии при клинических исследованиях.

В связи с этим ответ на противовирусное лечение подразделяют на биохимический, вирусологический, гистологический, а также по срокам оценки ответа: на фоне терапии, по ее окончании и стойкий ответ через 6—12 мес после завершения терапии.

α-Интерфероны Эффективность интерферонотерапии
 у НВеАg-позитивных пациентов

Данные мета-анализа 24 рандомизированных контролируемых исследований по эффективности интерферонотерапии у HВeAg-позитивных пациентов свидетельствуют о статистически достоверном эффекте интерферона (ИФН) по сравнению с результатами в контрольной группе в отношении 4 основных показателей: стойкая нормализация АЛТ (26,2%); исчезновение HВeAg (24,3%); постоянное отсутствие HBV-ДНК (23,4%); клиренс HВsAg (5,6%) [8].

Приблизительно у 20—40% пациентов с НВеАg-позитивным ХГВ на фоне терапии ИФН регистрируется внезапное резкое повышение активности АЛТ в сыворотке крови (цитолитический криз). Предполагается, что повышение активности АЛТ в процессе лечения, отражая индуцированное ИФН иммуноопосредованное разрушение инфицированных гепатоцитов, является предиктором ответа на терапию. У больных циррозом печени цитолитический криз может сопровождаться развитием печеночной недостаточности.

Ряд авторов рекомендуют перед назначением ИФН проводить стероидную иммуносупрессию. Считается, что назначение стероидов провоцирует повышение уровня активности АЛТ, обусловленное сдвигом в иммунной системе. В 7 рандомизированных испытаниях сравнивали частоту сероконверсии HВeAg в группах, получавших преднизолон и ИФН и монотерапию ИФН (41 и 35% соответственно). Схожие результаты были получены в отношении стойкой нормализации АЛТ (44,5 и 38%). Исследование показало, что стероидная супрессия дает достоверно лучшие результаты в отношении клиренса HВeAg только у пациентов с исходно низкими значениями АЛТ. Несмотря на преимущества предшествующей стероидной терапии, нельзя исключать риск обострения заболевания на фоне лечения стероидами [12].

Эффективность интерферонотерапии у НВеАg-негативных пациентов

Анализ опубликованных данных свидетельствует о прямой зависимости частоты стойкого ответа от длительности терапии. Стойкий ответ отмечался у 10—15% пациентов после 4—6 мес лечения и в 22— 30% случаев — после 12—24 мес терапии.

Данные об отдаленных эффектах интерферонотерапии противоречивы. Мета-анализ 12 исследований, в которых период наблюдения после интерферонотерапии составил от 2,1 до 8,9 года, показал очень вариабельные результаты.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные о том, что ИФН замедляет или предотвращает декомпенсацию болезни, нуждаются в дополнительных подтверждениях. Убедительных свидетельств защитного эффекта ИФН в отношении развития гепатоцеллюлярной карциномы не получено [13].

В последние годы в лечении хронических вирусных гепатитов стали использовать так называемые пегилированные ИФН. Предварительные результаты исследований, представленные, в частности, Американской и Европейской ассоциациями по изучению болезней печени (2003—2004), свидетельствуют о том, что эффективность пегилированных ИФН в лечении ХГВ более чем в 2 раза выше эффективности стандартных ИФН [7].

Аналоги нуклеозидов

Поиск средств, оказывающих прямое противовирусное действие, привел к созданию аналогов нуклеозидов. Эти противовирусные агенты способны встраиваться во вновь синтезированную молекулу РНК или ДНК вируса и действовать в качестве терминатора цепи, способствуя прекращению дальнейшего синтеза нуклеиновой кислоты. Кроме того, аналоги нуклеозидов блокируют фермент ДНК — полимеразу, которой отводится решающая роль в синтезе вирусного генома.

В последние годы препаратом выбора для лечения ХГВ является ламивудин, зарегистрированный в нашей стране под торговым названием Эпивир 3ТС. Эффективность и безопасность этого препарата изучены наиболее полно. Он представляет собой синтетический аномальный нуклеозид 3 тиацитидин (3ТС). Оптимальная его доза — 100 мг/сут.

Эффективность ламивудина у НВеАg-позитивных пациентов

Результаты 4 мультицентровых рандомизированных исследований с участием более 800 пациентов свидетельствуют о достоверном уменьшении концентрации HBV-ДНК у большинства больных (94%) к концу 1-го года лечения. При этом полное исчезновение HBV-ДНК отмечалось у 44% пациентов. Сероконверсия HВeAg имела место у 17% больных. Нормализация АЛТ отмечена у 41% пациентов, что ассоциировалось с вирусологическим ответом. Снижение ИГА отмечалось у 52% больных (для сравнения: у пациентов, получавших плацебо, — в 23% случаев). К сожалению, в первые 6 мес после прекращения лечения ламивудином рецидив заболевания отмечается более чем в 70% случаев [11].

Эффективность ламивудина у НВеАg-негативных пациентов

У больных с HВeAg-негативным вариантом ХГВ 12-месячная терапия ламивудином приводит к вирусологическому и биохимическому ответу в 63% случаев. Исчезновение НBV-ДНК отмечается у 65% больных, улучшение гистологической картины печени — у 60%. Тем не менее у подавляющего большинства пациентов (90%) после прекращения лечения наблюдаются рецидивы [9].

Резистентность к терапии ламивудином

Опыт использования ламивудина показал, что длительное его применение может вызвать мутацию вируса, суть которой состоит в замене метионина на валин в локусе YMDD ДНК-полимеразы HBV. Мутировавшие штаммы вируса становятся резистентными к терапии ламивудином. О развитии резистентности свидетельствуют увеличение концентрации HBV-ДНК и повышение активности аминотрансфераз. Высокий уровень АЛТ отражает лизис гепатоцитов, который приводит к ускоренному распространению мутировавшего вируса в паренхиме печени.

YMDD-мутация отмечается у 76% HВeAg-позитивных пациентов и только у 10% — HВeAg-негативных. Темп развития YMDD-мутации во время терапии ламивудином зависит от исходного уровня АЛТ, HBV-ДНК и pre-core-статуса. Среди пациентов, у которых после 6 мес лечения ламивудином концентрация HBV-ДНК превышала 10³ копий/мл, резистентность к препарату развивалась в 62,3% случаев; при концентрации у HBV-ДНК < 10³ копий/мл — только у 13% больных.

Отмена ламивудина приводит к селекции дикого штамма вируса, однако повторное назначение препарата вызывает более быстрое развитие резистентности [15].

В настоящее время пациентам с резистентностью к ламивудину рекомендуется терапия аналогом нуклеозидов адефавиром, при лечении которым резистентные штаммы не образуются.

Завершены 2-я и 3-я фазы клинических испытаний нового аналога нуклеозидов энтекавира. Его эффективность значительно превосходит эффективность ламивудина, однако данные в отношении развития мутации вируса на фоне лечения энтекавиром пока отсутствуют [3].

Комбинированная терапия

Комбинация ИФН и одного из аналогов нуклеозидов представляется логичной, так как обеспечивает синергичное противовирусное действие. ИФН обладает умеренной вирусосупрессивной активностью, индуцируя в основном иммунный ответ макроорганизма. Ламивудин имеет непосредственную противовирусную активность, но не дает иммуномодулирующего эффекта; к тому же вирусосупрессивная активность ламивудина ограничена во времени вследствие развития резистентного штамма. Однако ряд клинических исследований свидетельствует о том, что комбинированная терапия способна лишь предотвращать или оттягивать развитие YMDD-мутации и частота стойких ответов по сравнению с таковой при монотерапии ламивудином не увеличивается [14].

В ряде случаев рекомендуется комбинация двух аналогов нуклеозидов, один из которых активен в отношении ламивудинрезистентного штамма (например, адефавир). Такая комбинация особенно привлекательна, когда интерферонотерапия противопоказана (цирроз, аутоиммунные заболевания и др.).

Клинические испытания по использованию иммуномодуляторов (ИЛ 2, левамизол) в лечении хронических вирусных гепатитов дали неудовлетворительные результаты. Однако иммуномодуляторы другого класса — препараты тимуса — оказались эффективнее и рассматриваются в настоящее время как перспективные в терапии хронических гепатитов, особенно ХГВ. Препаратом этой группы является задаксин (тимозин α₁) — синтетическое лекарственное средство, относящееся к группе аминокислотных ацилированных пептидов. Задаксин идентичен по своим свойствам человеческому тимозину α₁.

Механизм действия задаксина, по мнению исследователей, связан с его иммуномодулирующими свойствами, сфокусированными прежде всего на стимуляции функции Т-лимфоцитов. Как показали исследования, тимозин α₁ стимулирует синтез γ-ИФН, ИЛ 2, ИЛ 3 и экспрессию рецептора ИЛ 2.

В ходе проведенного недавно клинического исследования эффективности комбинированной терапии тимозином α₁ и ламивудином больных HBeAg-негативным ХГВ отмечено, что через 6 мес лечения элиминация вируса наблюдалась у всех пациентов [4]. У 70% пациентов, наблюдавшихся более 3 мес по окончании лечения, HBV-ДНК в крови не определялась. Сочетание тимозина α₁ и ламивудина, по всей видимости, дает больший эффект, чем терапия только ИФН или только тимозином α₁. Однако этот вывод предстоит еще подтвердить результатами рандомизированного клинического испытания, проводимого по двойной слепой схеме с участием большого числа пациентов [4]. В настоящее время проводятся клинические испытания эффективности лечебных ДНК-вакцин.

Таким образом, несмотря на многочисленность исследований, посвященных изучению хронической HBV-инфекции, некоторые вопросы, касающиеся ее патогенеза, клинического течения и выбора эффективных средств терапии, остаются открытыми. Сложность ведения таких больных обусловлена отсутствием четких критериев, регламентирующих назначение противовирусной терапии. Эффективность современных схем противовирусного лечения при ХГВ, к сожалению, ограниченна. Перед принятием решения о назначении противовирусной терапии необходимо учитывать возраст пациента, длительность заболевания, степень тяжести болезни, серологический вариант HBV-инфекции, возможные нежелательные лекарственные реакции и осложнения. Поиск новых эффективных противовирусных препаратов продолжается.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лок А.С.Ф., МакМахон Б.Дж. Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия — 2002. — Т. 4, №2. — С. 164—186.
2. Горбаков В.В., Абдулаева Х.И., Антух Э.А. Клинико- морфологические особенности HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита В. Сборник материалов научно-практической конференции 5-го ЦВКГ ВВС. — Красногорск, 2004. — С. 74—79.
3. Горбаков В.В., Виноградова Е.Н., Яковлев А.А. Результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования безопасности и противовирусной активности энтекавира и ламивудина при хроническом гепатите В // Гепатология — 2004. — №2. — С. 31—36.
4. Chan Robert M.T. Treatment of HBeAg negative HBeAb positive patients with Thymosin a 1 and Lamivudine. Millennium National ZADАXIN meeting on Viral Hepatitis. — 2000, April.
5. Chang M.H. Natural history of hepatitis B infection in children // J. Gasroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 15. — P. 11 — 19.
6. Chu C.J., Hussain M., Lok ASF. Hepatitis B virus genotype B is associated with earlier HВeAg seroconversion compared to hepatitis B virus genotype C // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — P. 1756—1762.
7. Cooksley. The treatment of e antigen positive chronic hepatitis B with pegylated-interferon. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. — 2002. — P. 237—238.
8. Craxi A., DI Bona D., Calogero Camma. Interferon Alfa for the HВeAg-positive chronic hepatitis B//EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. — 2002. — P. 137—142.
9. Papatheodoridis G.V., Hadziyannis S.J. Diagnosis and management of pre-core mutant chronic hepatitis B. J. of viral hepatitis — 2001. — Vol. 8. — P. 311—321.
10. Hadziyannis S.J., Vassilipoulos D. Hepatitis B e antigen-negativ chronic hepatitis B. — Hepatology. — 2001. — Vol. 34. — P. 617—624.
11. Heathcote J. Result of lamivudine in therapy for HВe Antigen Positive Hepatitis. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B., 2002. — P. 157—160.
12. Krogsgaard K. Does corticosteroid pretreatment enhance the effect of Interferon-? treatment of chronic hepatitis B // J. Hepatol. — 1994. — Vol. 20. — P. — 159—162.
13. Manesis E.K. Hadziyannis J. Interferon alpha treatment and retreatment of hepatitis В е antigen-negative chronic hepatitis B // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 121, — P. 101—109.
14. Solko W. Schalm. Combination therapy for chronic hepatitis B. EASL International consensus conference on hepatitis B. — 2002. — P. 243—247.
15. Suzuki Y., Chyama K., Kobayashi M. et al. Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy // Hepatology. — 1998. — Vol. 27. — P. 1711—1716.
16.